服药无效，可能是肾上腺“过度兴奋”

　　如果高血压对药物“不太服气”，那可能是肾上腺出了问题。近日，上海市第一人民医院心血管病临床医学中心高血压科联合多学科，采用创新的“上下肢联合同步采血技术”，为一位因“原发性醛固酮增多症”导致顽固性高血压的患者完成了高难度的“双侧肾上腺静脉取血（AVS）检查”，并成功为患者实施了手术。

　　陈先生患高血压病已有20多年，一直以来通过药物控制血压。最近一段时间，他常感到没力气、胃口差，自测血压为160-170/90-100毫米汞柱。明明跟往常一样服用降压药，血压为何居高不下？陈先生带着疑惑到市一医院就诊。

　　市一医院高血压科（北）副主任张治接诊后，为陈先生做了血清钾、高血压4项等相关检查。结果发现，陈先生的血钾偏低、醛固酮水平升高，尤其是醛固酮与肾素比值（ARR）远超正常值，高达171，这意味着陈先生血压居高不下很可能是因“原发性醛固酮增多症”所致的继发性高血压。随后，进一步的肾脏CT检查初步证实了这一想法，陈先生左侧肾上腺增粗伴可疑小结节，高度怀疑为“醛固酮瘤”。

　　原发性醛固酮增多症简称“原醛症”，即肾上腺皮质“过度兴奋”，醛固酮分泌过量，导致患者出现顽固性高血压及下肢水肿、四肢无力、食欲减退、恶心呕吐等症状。而醛固酮瘤正是最常见的“原醛症”病因，可占60%-70%。

　　诊断已经相对明确，接下来的一步才是“原醛症”临床诊疗上最大的难点和关键所在——医生要明确陈先生的肾上腺病变所在侧。

　　究竟是单侧病变还是双侧病变？如果是双侧，那么“分泌优势侧别”是哪一侧？不同分型将决定不同的治疗方案，也决定了患者的顽固性高血压等症状能否真正改善。为此，张治团队为陈先生安排了双侧肾上腺静脉取血（AVS）检查。

　　AVS是目前公认的“原醛症”分型诊断“金标准”。但由于该技术难度大，在国内尚未广泛开展。同时，由于醛固酮的分泌为脉冲式分泌，如果在双侧肾上腺非同步进行取血，就有可能在两侧肾上腺之间产生明显的浓度差，从而导致错误的手术依据。

　　为克服这一难点，市一医院原创“上下肢联合同步采血技术”，配合快速床旁皮质醇技术，大大提高了AVS的成功率和准确率。检查当日，专家团队用此法为陈先生实施了双侧肾上腺静脉取血检查，并采用同步法和ACTH刺激法联合进行双重认定，成功“锁定”左侧醛固酮瘤。很快，医院就为陈先生安排了左侧肾上腺切除手术，并在术后联合保钾利尿剂治疗。不久，陈先生的血压就恢复了正常，症状得到明显改善。

　　据介绍，顽固性高血压患者中患“原醛症”比例者可占30%。因此，服药效果不明显的顽固性高血压患者要充分警惕“原醛症”可能。在明确诊断并通过AVS甄别肾上腺“责任”侧别后，如果证实为单侧优势，则有望通过手术达到根治目的。对于高龄无法耐受手术或对外科手术有顾虑的患者，也可考虑“肾上腺动脉栓塞治疗（SAAE）微创疗法”。（记者李晨琰）