科学看待注射，提升用药依从性

  多针治疗与潜在低血糖风险是当前中国患者胰岛素起始治疗率不足、依从性不佳的重要原因之一。对于新起始胰岛素的患者普遍都会对怎么选择、选择哪类胰岛素有疑问。确诊后应该如何科学管理，与慢病“和解”？浙江附属第二医院内分泌科主任医师郑超为新糖友们演示如何科学注射。

  问：为什么我刚刚被诊断为糖尿病，医生就建议我使用胰岛素？

  郑超：有些患者查出糖尿病时，血糖特别高，需要快速降糖。胰岛素作为强有效的控糖药物，能够快速解除糖毒性。同时，在糖尿病早期，使用胰岛素治疗或胰岛素强化治疗，能够控制血糖，改善胰岛功能。

  问：注射胰岛素注意事项有哪些？

  郑超：胰岛素注射技术是实施胰岛素治疗的基础。注射胰岛素时需注意以下几方面：

  1、选择合适的注射部位。腹部、大腿外侧、上臂外侧和臀部外上侧是人体适合注射胰岛素的部位。

  2、定期轮换注射部位。将注射部位分为四个等分区域（大腿或臀部可等分为两个等分区域），每周使用一个等分区域并始终按顺时针方向轮换。在任何一个等分区域内注射时，连续两次注射应间隔至少1厘米（或大约一个成人手指的宽度）的方式进行系统性轮换，以避免重复组织创伤。

  注射部位轮换方案：数字表示可供转换的不同区域。

  3、选择合适的针头及注射角度：使用较短（4 mm或5 mm）的针头时，大部分患者无需捏起皮肤，并可垂直进针；使用较长（≥6 mm）的针头时，需要捏皮和(或)45度进针以降低肌内注射风险。

  左图：使用各种长度针头注射时的进针角度。右图：正确（左）和错误（右）的捏皮方式。

  4、使用胰岛素笔注射在完全按下拇指摁钮后，应在拔出针头前至少停留10秒，从而确保药物全部被注入体内，同时防止药液渗漏。药物剂量较大时，有必要超10秒。

  问：如何减轻胰岛素注射疼痛？

  郑超：减轻注射疼痛的方法有很多，几种常见的方式包括：

  1、室温保存正在使用的胰岛素，如果刚从冰箱拿出来，应等恢复到室温时再注射。

  2、如果使用酒精对注射部位进行消毒，应于酒精彻底挥发后注射。

  3、避免在体毛根部注射。

  4、每次注射时更换新的针头。

  5、更短的针头（4 mm或可用的最短长度），更小的直径，及最小穿透力的针头可使疼痛最小化。注射均使用无菌的新针头。

  6、针头刺入皮肤应平滑前进，而非猛戳。皮肤中含有疼痛纤维，针在皮肤中穿行速度太慢或者太过用力都可能加重疼痛。

  7、注射的胰岛素剂量较大会造成疼痛，这时可将胰岛素剂量拆分或提高胰岛素浓度。

  也要提醒广大患者，若患者在注射时偶然感受到锐痛，可能是注射针触碰到了神经末梢，这种情况是随机且无害的。

  问：胰岛素药物类型这么多，应该怎么选择？

  郑超：根据来源和化学结构的不同，胰岛素可分为动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。最简单的分别方法，就是看药盒。如果药盒上包含“人胰岛素”的，一般都是第二代胰岛素，而其他常见的比如赖脯胰岛素、门冬胰岛素、甘精胰岛素等都是第三代胰岛素。根据作用时间及作用特点可分为餐时胰岛素（短效/超短效胰岛素）、基础胰岛素（中效/长效胰岛素）、预混胰岛素和双胰岛素类似物。

  具体胰岛素类型的选择，需要根据患者的情况而定制治疗方案。一般而言，如果患者以空腹血糖升高为主，可以选择长效基础胰岛素，一天只需要注射一次，一般在睡前进行皮下注射。对于空腹和餐后均升高、或基础胰岛素控制不好的患者，可选择预混胰岛素类似物，一般情况下，一天注射2次。如果每日1次基础胰岛素或每日2次预混胰岛素仍不能有效控制血糖，则可采取“1+3”方案（1针基础胰岛素+3针餐时胰岛素）、每日3次预混胰岛素方案。

  问：空腹血糖和餐后2小时血糖是什么？

  郑超：空腹血糖指在隔夜空腹（至少8-10小时未进任何食物，饮水除外）后，早餐前采血所检定的血糖值，反应胰岛B细胞功能，一般代表基础胰岛素的分泌功能。正常空腹血糖3.9至6.1毫摩尔/升。

  餐后血糖是指早、中、晚餐后2小时测定的血糖。正常餐后血糖<7.8 毫摩尔/升。

  问：注射胰岛素期间，平时吃饭有什么需要注意的吗？

  郑超：定时定量进餐，有助于糖友了解自身餐后血糖变化规律，以及餐后血糖与饮食之间的关系，有利于医生对糖尿病患者的药物剂量进行调整。在不改变膳食结构及总量的情况下，少时多餐有助于预防餐后高血糖及餐间低血糖的发生。

  日常注射预混人胰岛素的患者，通常在餐前30分钟给药，需要把握用餐时间。注射预混胰岛素类似物患者，可在餐前即时注射，必要时也可在饭后立即注射。